Algorithme diagnostic et thérapeutique de l’atteinte du nerf pudendal


Le syndrome de piégeage du nerf pudendal est largement méconnu et souvent mal diagnostiqué ou confondu avec d’autres maladies du plancher pelvien. 

L’objectif de ce papier est de développer un algorithme diagnostique et thérapeutique basé sur une revue de la littérature existante. 

Pour son diagnostic, une anamnèse sera réalisée à la recherche d’étiologies possibles, d’antécédents chirurgicaux, et d’antécédents de douleur, en évaluant la localisation et l’irradiation, l’intensité sur l’échelle visuelle analogique, le moment, les facteurs déclenchants et en écartant les signes d’alarme. 

Un examen physique sera effectué, à la recherche de points de déclenchement ou de zones de fibrose avec palpation trans-vaginale / trans-rectale des branches terminales du nerf. 

En cas de doute sur le diagnostic, un bloc anesthésique du nerf pudendal peut être réalisé. 

Une fois le diagnostic confirmé, le traitement commencera de manière échelonnée avec des modifications du mode de vie, une thérapie médicamenteuse et de la physiothérapie. 

En cas d’échec de ces prises en charge, les auteurs proposent le recours à des thérapies invasives telles que l’injection de toxine botulique, la radio-fréquence pulsée et la chirurgie de décompression ou la stimulation médullaire. 

Anatomie 

Le nerf pudendal fournit une innervation motrice aux muscles de tous les plans du périnée et recueille des informations sensorielles provenant des téguments du périnée, du pénis, du clitoris, du scrotum, des grandes et petites lèvres, de la membrane périnéale, de l’urètre et de l’anus. En outre, il contrôle l’érection et les sphincters volontaires (urètre et anus) et on pense qu’il est également impliqué dans les sensations perçues pendant les rapports sexuels, la masturbation et l’envie d’uriner.

Historique 

Le Dr Amarenco l’a fait connaître en 1987 lorsqu’un cycliste présentant une névralgie dans le territoire du nerf pudendal s’est présenté à sa clinique, définissant ce trouble comme la paralysie périnéale des cyclistes. Il est sinon plutôt plus féminin et conduit à un nomadisme médical important (entre 10 et 30 médecins vus avant diagnostic).

Signes cliniques

Douleurs neuropathiques le long de son trajet, exacerbées par la position assise et soulagées par la position couchée, debout ou la marche. 

Jusqu’à 30 % des patients présentent des symptômes moteurs, sous forme d’incontinence et/ou de douleurs à la miction et/ou à la défécation, en raison de l’atteinte des sphincters externes et du muscle releveur de l’anus. 

Ils peuvent également souffrir d’une altération de la fonction sexuelle en raison de douleurs et/ou d’une diminution de la sensibilité des organes génitaux, voire d’une anorgasmie.

Les auteurs reprennent à leur compte les critères dits de Nantes, que vous trouverez ici. , même s’ils estiment qu’ils ne suffisent pas à prendre en compte les cas atypiques et que l’échographie est pour eux une aide nécessaire.

Traitements

Vous trouverez dans l’article un descriptif des techniques invasives plus que des techniques conservatrices, les seules nous concernant (lifestyle modifications, analgesics, pelvic floor physiotherapy, osteopathic manipulative therapy (…) .

Commentaire 

Un article nécessaire si vous souhaitez investiguer cette pathologie, mais je ne vois pas où il font figurer un algorithme (si oui faites çà, si non faites ceci, ..). Être spécialisé en rééducation pelvi-périnéale me semble incontournable pour être sérieux sur le sujet.


Références bibliographiques 

María José Luesma Inés GaléJosé Fernando. Diagnostic and therapeutic algorithm for pudendal nerve entrapment syndrome. Med Clin (Barc). 2021 Jul 23,157(2):71-78. doi: 10.1016/j.medcli.2021.02.012. 

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