Quelques articles incontournables si vous devez enseigner la médecine basée sur les preuves


 

Ils proviennent d’un remue-méninges en atelier réunissant un groupe de formateurs. Dix articles leurs étaient demandés, seuls trois ont été désignés à l’unanimité. 

1°- Conseils pour enseigner l’EBM : réduction du risque relatif, réduction du risque absolu et nombre nécessaire de patients à traiter [Wyer 2004]

Les chiffres sont difficiles à comprendre et à appliquer dans la pratique, mais il s’agit d’une compétence essentielle. Il est encore plus difficile de trouver un moyen simple et des exemples utiles pour expliquer les effets des traitements. Cet article montre comment enseigner cette compétence de manière directe, claire et visuelle. 

Les étapes présentées ici peuvent changer la façon de penser de l’apprenant en l’aidant à franchir un seuil d’apprentissage difficile concernant l’interprétation et l’application des tailles d’effet, qui est susceptible d’être transformateur pour de nombreux apprenants. 

L’apprenant peut alors interpréter les résultats des articles sur les traitements et les appliquer dans sa pratique.

2°- Pourquoi la plupart des résultats de recherche publiés sont faux ? [Ioannidis 2005]

L’appel lancé par cet article en faveur d’une recherche pertinente et bien menée est aussi important aujourd’hui que lorsqu’il a été publié il y a 15 ans.

L’enregistrement des essais, les biais de publication, les dangers des tests multiples et l’accent mis sur la recherche de valeurs p significatives au lieu d’effets cliniquement importants sont identifiés comme des problèmes clés qui sous-tendent le fait étonnant que, selon les auteurs, 95 % de toutes les recherches publiées sont probablement fausses. 

Les erreurs dues à des questions trop spécifiques et à des échantillons de petite taille sont abordées et l’article préconise des études avec des probabilités plus élevées avant l’étude afin d’améliorer la probabilité de résultats réels et véridiques de la recherche. Bien que certaines des solutions proposées aient été intégrées dans la pratique de la recherche, cet article constitue un rappel constant dans l’enseignement de l’EBM de toujours faire preuve d’esprit critique vis-à-vis des résultats de la recherche et d’être conscient de l’impact possible sur la pratique clinique.

3°- L’EBM : un mouvement en crise [Greenhalgh 2014]

L’enseignement et l’apprentissage de l’EBM ne devraient pas seulement consister en ses mérites en théorie et en pratique, mais aussi en ses problèmes. 

Dans un précédent brainstorming du même type, la prise de conscience des critiques courantes de l’EBM a été reconnue en se référant à l’évaluation systématique de Straus et McAlister. 

Quatorze ans plus tard, Greenhalgh et ses collègues se concentrent sur des questions plus contemporaines, adoptant une approche collaborative pour non seulement identifier les conséquences involontaires de l’EBM mais aussi pour proposer des solutions. 

Parmi les questions importantes soulevées, citons le détournement du « label de qualité » fondé sur les données probantes par des intérêts particuliers, l’excès de données cliniquement non pertinentes, les soins axés sur la gestion plutôt que sur le patient et la sous-représentation des populations dans la base de données probantes.

Des solutions à ces problèmes sont proposées, notamment des modifications de la formation actuelle à la médecine fondée sur les preuves, qui vont au-delà des trois premières étapes et envisagent d’affiner le jugement des experts et les compétences en matière de prise de décision partagée. Les enseignants et les éducateurs disposent ainsi d’un synopsis utile et accessible pour aider les apprenants à saisir les nuances de l’EBP et leur rappeler la nécessité de se recentrer sur ses principes fondateurs – « fournir des preuves utiles qui peuvent être combinées avec le contexte et l’expertise professionnelle afin que chaque patient bénéficie d’un traitement optimal ».

4°- La prise de décision partagée

L’EBHC devrait toujours commencer et se terminer avec les patients. Cet article met en évidence les liens entre EBP et prise de décision partagée – deux éléments nécessaires à des soins de santé optimaux.

La médecine factuelle a besoin de la prise de décision partagée et la prise de décision partagée a besoin de la médecine factuelle. Les patients ont besoin des deux. L’enseignement de l’EBP devrait donc inclure l’enseignement de la prise de décision partagée, un domaine historiquement négligé par rapport aux autres étapes de l’EBP.

5°- Appliquer les preuves à un patient particulier

L’accent mis sur les trois premières étapes de l’EBHC (demander, acquérir et évaluer) a conduit à un manque relatif d’informations pour soutenir l’enseignement de la quatrième étape (appliquer). A l’aide d’un scénario clinique, Straus et Sackett décrivent l’application de la quatrième étape dans la pratique. Ils décrivent comment ils appliquent les preuves au patient individuel en nous demandant d’abord de considérer « si notre patient est si différent de ceux inclus dans l’étude que ses résultats ne peuvent pas être appliqués à lui ? 

Le concept du facteur « f » – leur version de la médecine personnalisée – est également présenté. Appelant à davantage de recherche sur les méthodes d’aide à la décision, ils concluent : « En fin de compte, c’est le patient qui doit être notre guide – c’est lui qui est atteint de la maladie, qui est susceptible de suivre un traitement (et de subir des effets indésirables) et nous devons trouver des moyens d’améliorer la communication des preuves au patient et le processus de prise de décision partagée ».


Références bibliographiques 

Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N , et al. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014

Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. PLoS Med 2005,2:e124

David Nunan, Adrienne Lindblad, Indah S Widyahening et al. Ten papers for teachers of evidence-based medicine and health care: Sicily workshop 2019. BMJ Evid Based Med. 2021 Oct,26(5):224-227. doi: 10.1136/bmjebm-2020-111479. 

Article en accès libre en cliquant sur le lien du titre

Straus SE,  McAlister FA. Evidence-Based medicine: a commentary on common criticisms. CMAJ 2000,163:837–41

Straus SE , Sackett DL . Applying evidence to the individual patient. Ann Oncol 1999,10:29–32

Wyer PC,  Keitz S, Hatala R, et al.  Tips for learning and teaching evidence-based medicine: introduction to the series. CMAJ 2004,171:347–8

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