La lombalgie en 27 préceptes


 

Pour venir compléter le guide clinique du JOSPT, Spine propose ce mois-ci une enquête Delphi auprès d’un panel d’experts basée sur un wiki [Wiles 2021] afin de trouver des indicateurs cliniques consensuels sur les « soins appropriés » pour l’évaluation, le diagnostic, les soins aigus et continus des personnes souffrant de lombalgie.

Un ensemble final de 27 indicateurs comprenant les processus de dépistage et de diagnostic (n = 8), l’évaluation (n = 3), les soins aigus (n = 5) et les soins continus (n = 9), et deux qui traversent le continuum soins aigus-soins continus ont été retenus. La plupart des indicateurs étaient orientés vers les soins recommandés (n = 21, 78%), les autres étant axés sur les soins à éviter. 

Diagnostic 

1- Éliminer le peu de lombalgies spécifiques 

Moins de 1% de lombalgie spécifiques, 5 à 10% de syndromes radiculaires, sinon, penser à des douleurs viscérales référées (maladie des organes pelviens – prostatite, endométriose, maladie inflammatoire pelvienne chronique ; maladie rénale – néphrolithiase, pyélonéphrite, abcès périnéphrique ; maladie gastro-intestinale – pancréatite, cholécystite, ulcère pénétrant), un syndrome viral, des affections vasculaires (par exemple, occlusion de l’artère fémorale, anévrisme aortique), une arthrose de hanche. 

2- Penser à demander les antécédents médicaux 

3- S’enquérir de ce qui peut ralentir la guérison 

Par exemple les facteurs psychologiques, de santé mentale, professionnels, juridiques), a réévaluer lors des visites suivantes. 

4- On peut cliniquement se douter de problèmes potentiellement graves

  • Aux tests de faiblesse motrice ou de perturbation sensorielle 
  • Lors de l’observation de la démarche et de la posture 
  • En évaluant l’amplitude des mouvements lombaires 
  • Au Lasègue
  • A la palpation (des pulsations abdominales par exemple).

5- Faire un examen neurologique des membres inférieurs dans les radiculalgies 

6- En cas de suspicion d’infection de la colonne vertébrale ou de syndrome de la queue de cheval

Diriger immédiatement vers un neurochirurgien ou un service d’urgence. 

7 – En cas de forte suspicion clinique de cancer (ou antécédents connus), de spondylarthrite axiale (ou autre affection inflammatoire) ou de fracture :

Médecin.

8 – Pas d’examens paracliniques lors d’un nouvel épisode d’une lombalgie non spécifique récente

Pas d’imagerie, de tests de laboratoire, d’ électro-myographie.

Évaluation 

9 – Mesurer à intervalles réguliers les capacité physiques

Par exemple, la tolérance à l’exercice et/ou la capacité à entreprendre des activités habituelles et à travailler. 

10 – Leur apprendre à s’auto-évaluer avec des questionnaires

11- Pas d’IRM ou tomodensitométrie dans les radiculalgies, sauf en cas de détérioration neurologique progressive. 

Prise en charge en aigu

12- Informer 

  1. Qu’une lombalgie c’est une pathologie courante, qui peut être inconfortable, frustrante et affecter l’humeur, mais que la colonne vertébrale est forte et résiliente, le pronostic globalement favorable.
  2. Que la douleur ne signifie pas toujours qu’il y a un dommage (la douleur est une expérience protectrice créée par le système nerveux qui traite les signaux provenant du corps en même temps que de nombreux autres éléments d’information), 
  3. Qu’il faut éviter le repos au lit, mais plutôt rythmer ses activités à la maison et au travail 
  4. Que la plupart des cas s’améliorent sans traitement en quelques semaines ou quelques mois, 
  5. Que des stratégies d’autogestion sont recommandées en premier lieu (car les traitements plus intensifs/invasifs peuvent ne pas fonctionner ou être nuisibles) 
  6. Qu’il faut s’attendre à des diminutions mineures de la fonction ou augmentations de la douleur, mais qu’elles sont généralement passagères, et 
  7. Que presque tous les éléments trouvés sur les scanners d’imagerie (tels que la dégénérescence discale, les bombements discaux, les protrusions, les fissures annulaires et l’arthrite des facettes articulaires) : 
    • Sont communs chez les personnes sans lombalgie et généralement liés au vieillissement, 
    • Ne sont pas de bons indicateurs du niveau de douleur ou de la capacité fonctionnelle d’une personne, 
    • Ne contribuent pas nécessairement à l’expérience de la douleur, et 
    • Ne sont généralement pas utiles pour déterminer les soins nécessaires. 

13 – Faire participer activement le patient

En ce qui concerne la décision d’effectuer les investigations et les préférences lors de l’examen des traitements recommandés, la valeur et les avantages potentiels, les risques et les coûts, l’élaboration d’un plan de gestion. 

14 – Laisser des traces écrites, des vidéos, …

Les lombalgiques doivent recevoir des informations et des conseils (écrits, en ligne, audio, interactifs, adaptés à leur culture et avec la possibilité de discuter) pour promouvoir l’autogestion : 

  • Rester actif au travail et à la maison, autant que possible, en rythmant les activités ; 
  • Continuer à bouger doucement d’une manière agréable (courtes promenades, étirements) ; 
  • Adopter des stratégies de relaxation si votre douleur devient plus gênante ou si votre humeur est affectée ;
  • Demandez l’avis d’un professionnel de la santé en cas d’inquiétude ou besoin d’un soutien supplémentaire 
  • Utiliser des enveloppements/une thérapie par la chaleur pour soulager les symptômes à court terme. 

15 – Ré-évaluer et/ou ré-orienter ceux qui ne s’améliorent pas

Rhumatologue, et/ou imagerie, et/ou programmes de réadaptation multidisciplinaires et/ou interdisciplinaires. 

16 – Faire de la thérapie manuelle pendant 15 jours à un mois quand ils ne peuvent pas s’en sortir par auto-gestion 😀

Prises en charge ultérieures

17 – Rester actif 

18 – Informer sur la qualité de l’utilisation des médicaments 

  • Équilibre entre risques et avantages, effets secondaires potentiels.
  • Commencer à la dose efficace la plus faible pendant la période la plus courte possible. 

19- Pas de paracétamol isolé

20 – AINS ou myo-relaxants 

21- Après 2 à 4 semaines sans résultats, possibilité de se voir proposer des opioïdes pour une utilisation à court terme, avec un plan et un suivi pour savoir quand arrêter. 

22 – En cas de traitement opioïde à long terme (plus de 6 semaines) orienter vers un spécialiste de la douleur pour une évaluation. 

23 – Les médicaments qui ne doivent pas être  prescrits :

Antibiotiques, anticonvulsifs, Duloxétine, glucosamine, cannabis médicinal, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, glucocorticoïdes systémiques, antidépresseurs tricycliques.

24 – Les traitements à ne pas conseiller (la liste est longue…)

Acupuncture, tractions, participation à une école du dos, Reiki, toucher thérapeutique (?), dry needling, thérapie craniosacrée, spa, ondes de choc, orthèses et appareils orthopédiques (tels que ceintures, corsets, orthèses plantaires, supports lombaires, chaussures à semelle oscillante, chaises, matelas, tables de gravité, injections de substances thérapeutiques, y compris les blocs sélectifs de racines nerveuses, prolothérapie, injection sacro-iliaque, blocs zygapophysaires, injections de points-gâchettes, procédures invasives (telles que la brûlure et dénervation des facettes articulaires par radiofréquence, la discographie lombaire, la manipulation sous anesthésie générale ou conjointe, la diathermie à ondes courtes), la chirurgie (telle que l’arthrodèse, la prothèse discale, la vertébroplastie, la laminectomie, l’épiduroscopie, la kyphoplastie, le remplacement du noyau pulpeux, les spacers interspinaux, la fusion de l’articulation sacro-iliaque, l’implantation de stimulateurs de la moelle épinière), les procédures thermiques intradiscales (telles que l’annuloplastie électrothermique intradiscale, la thermocoagulation intradiscale percutanée par radiofréquence, la décompression discale par radiofréquence percutanée), l’électrothérapie (telle que la thérapie interférentielle, la thérapie au laser, la simulation électrique percutanée des nerfs, le TENS, les ultrasons, les ionisations, la phonophorèse, la stimulation électrique, le biofeedback. 

25 – Ré-évaluer les progrès cliniques 

  • Dans un délai de 1 à 2 semaines pour les lombalgies aiguës/subaiguës 
  • Dans les 2 à 4 semaines pour les lombalgies chroniques. 

26 – En cas de douleurs nocturnes qui résistent ou ne répondent pas aux soins primaires :

Orienter vers : 

  • Une consultation spécialisée (par exemple, rhumatologie, médecine de la douleur) 
  • Une programme de traitement physique et/ou psychologique (multidisciplinaire). 

27- Pas d’injections épidurales pour une claudication neurologique dans un canal lombaire étroit.

Un grand merci à CG pour l’aide à la rédaction de cette note


Référence bibliographique

Louise K Wiles, Peter D Hibbert, Jacqueline H Stephens, Charlotte Molloy, Chris G Maher, Rachelle Buchbinder, G Lorimer Moseley, Peter B O’Sullivan, Ivan Lin, Andrew M Briggs, Helen Slater, Ian A Harris, Stephen Jan, Andrew Dwyer, Kieran Fallon, Malcolm Hogg, Kal Fried, Chris Needs, Petrina Casey, Roya Dabestani, Debra Kay, Jeffrey Braithwaite, William B Runciman. What Constitutes « Appropriate Care » for Low Back Pain?: Point-of-Care Clinical Indicators From Guideline Evidence and Experts (the STANDING Collaboration Project). Spine (Phila Pa 1976). 2021 Nov 17. doi: 10.1097/BRS.0000000000004274.

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